11月14日，新醫改方案征求意見結束。同時，被稱為“醫改核心”的公立醫院改革也已破題：廣東計劃在深圳、韶關、湛江三地先行試點，逐步取消目前醫院15%的藥品收入加成。另據記者了解，江西省也在制定類似的改革規劃。

　　藥價加成是醫療機構銷售藥品一直以來的慣例�，F行15%的比例是發改委在2006年《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》(下文稱“《意見》”)中提出的。《意見》規定：縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價。

　　在具體執行中，各地制定了明確的細則，部分省市要求醫院售藥以500元為線：單價為500元以下的藥品，加成15%；單價超過500元的藥品只加價75元。由此，大多數醫院能夠保持加價率低于15%。

　　很顯然，在“以藥養醫”體制下，15%的醫藥加成最終落到了患者頭上。然而醫藥加成在醫院的利潤構成中占一種什么樣的比例？而在公立醫院試點開始之后，這筆開支取消后，患者能否得到實惠？

　　醫院：15%的實際效益

　　15%到底能給醫院帶來多大的收益？一位業內人士給記者算了一筆賬：一家大型三級綜合性醫院年收入可達約20億元，藥品收入按總收入的45%計算，醫院從藥品獲得的收入約為9億元，其中藥價加成收入約為1.17億。

　　45%是按照衛生部“醫院管理年”活動的要求，各省市提出的藥品收入占總收入的上限比例。這一比例因地域不同而有小幅的差距，如江蘇省2008年的實施方案中規定為46%。但這僅是三級綜合醫院的上限比例，中醫院和腫瘤、肺科等�？漆t院，這一比例都超過50%。從中可以看出，藥品收入占了醫院收入的大部分，而藥品價格加成更是醫院的利潤支柱。

　　取消15%的藥價加成如果不輔以合適的回補措施，從醫院的角度來說不僅是“少賺”，而更可能帶來的結果是“巨虧”。

　　廣州南方醫院院長耿仁文在接受記者采訪時表示：“15%并不是醫院能從藥品中獲得的收入。在實際的管理中，藥品在醫院里的儲運、配置也將產生費用，直接和間接的支出可能高于藥價的15%，而且核算相當困難。”

　　藥品在醫院的儲存和管理會產生附加價值，用藥過程必須有醫師、藥師、護士、收款人員等密切配合才能完成，這些環節的投入并不會隨著15%的取消而減少，這必然會影響醫院實際收益。

　　更為關鍵的是，大部分醫院甚至沒法弄清楚取消這15%之后，醫院的經濟狀況到底會變成什么樣。

　　記者同多家知名醫院的高層管理者溝通后了解到，公立醫院由于其事業單位屬性，因此很少以企業的標準進行成本核算，而只是計算實際的收入和支出，帶有明顯的收付實現制痕跡。因此很多醫院的利潤始終是個謎。

　　公立醫院在歷史上大部分資產都是由政府直接投入的，土地、建筑、設備等沒有核算其成本及折舊，自然也就無法計算醫院的實際利潤。一位院長告訴記者，他所在的醫院明年準備造一幢新大樓，但醫院的利潤不夠，還需要有國家投入。帶有更多社會保障性質的醫院，似乎不被看成一個經濟實體。

　　或許也正因為如此，失去藥價加成帶來的巨大現金流也令公立醫院擔心。

　　醫院、患者、政府三方博弈

　　取消15%的藥品價格加成，更深層次的信息是政府將更多地參與到醫療服務的結構中來。

　　衛生部中日友好醫院副院長彭明強向記者分析，醫院收入主要包括三個方面：藥品(包括耗材等)收入、診療服務收入、政府補貼。一旦削減藥品價格加成，只有靠提高診療收入或者政府補貼，才能維持醫院的正常運轉。

　　提高醫療服務的價格正是目前廣東的試點方案之一，但這一方式可能面臨更大的道德風險。

　　醫療服務價格低已經成為業界詬病最多的問題之一。記者了解到，上海三甲醫院一般門診掛號，醫生從中的提成僅為1元。曾有學者對426例肝癌病人的手術費用做過統計，結果顯示手術費僅占8.31%，而藥費占到38.28%。醫療服務的技術和風險價值得不到體現。

　　患者傳統觀念中對醫院“公益性”的認識是阻礙這種價值體現的原因�；蛟S正鑒于此，廣東將開展的此類試點主要選擇了一些規模較小的二級醫院。這類醫院醫療服務項目較少，更容易控制。

　　政府補貼可能是取消藥價加成后最現實的選擇。然而業內人士分析，補貼的實現方式很難把握。如果實行醫改方案中提出的“醫藥收支分開管理”，醫院收入和政府的補貼支出掛鉤，醫院開藥多，政府補貼就多，那又將是藥價加成的變相回歸。

　　還有對公立醫院來說更“糟糕”的可能：大醫院上繳政府的收入被更多地投入到基層醫療中去，其收支將更加不平衡，成為被“掏空”的對象。盡管只是一種假設，但很多業內人士認為現行醫改的大方向保障的是基本醫療服務，“拆東墻補西墻”不是沒有可能。

　　因此，耿仁文表示對于取消藥價加成的擔心：“取消藥價加成固然能夠減少醫院因藥品產生的趨利行為，但無法控制其它方面隱性的加價�？赡軙�對患者所負擔的費用結構產生變化，但最終能否帶來實惠，還不能下結論。”

　　在這樣的環境下，公立醫院更多選擇轉向內部挖潛。南方醫院2006年開始引入了企業精益管理理念，減少服務流程中的浪費。耿仁文坦言：“現在我們是薄利多銷，靠增加服務量提升效益。但這種增加也有限度，否則醫療服務質量會受到影響�！�